政府信息公开申请表
信息时间:2017/6/2阅览次数:2373次

 

申请人信息

公民

姓名

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

联系电话

 

邮政编码

 

联系地址

 

电子邮件

 

法人/

其他组织

名称

 

组织机构代码

 

法人代表

 

联系人姓名

 

联系人电话

 

邮政编码

 

联系地址

 

电子邮件

 

申请时间

 

所需信息情况

政府信息公开义务机关(机构)名称

 

所需信息内容描述(名称、文号或其他特征描述)

 

获取政府信息的方式

□邮寄  □递送  □传真  □当面领取  □现场查阅

政府信息的

载体形式

□纸质  □光盘  □磁盘

所需政府信息的用途

类型:□自身生产的需要  □自身生活的需要

      □自身科研的需要  □查验自身信息

具体用途:

特别声明:本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误,愿意承担可能出现的有关法律责任。

申请人签名(盖章):